魯辰燃氣有限責任公司 進入受限空間作業許可證

基層單位

工程項目名稱

主要危險因素

作業內容

申請作業時間

年         月         日          時          分

作業人

監護人

采樣分析

數  據

分析項目

氧含量

可燃氣

有毒有害介質

分析人

采樣時間

分析結果

序號

主　要　安　全　措　施

確認人

1

開展JSA風險分析，并制定相應作業程序和安全措施，嚴禁無防護救援

2

與受限空間有聯系的閥門、管線必須加盲板隔離，在進入受限空間作業期間，嚴禁其它與本次作業無關影響空間的活動

3

可能含有可燃、有毒氣體的受限空間必須經過置換、吹掃，打開通風孔進行自然通風，必要時采用強制通風、佩戴瓶式或長管式空氣呼吸器

4

相關用電設備和線路應保證絕緣良好，懸掛標志牌，設專人監護

5

檢查受限空間內部，具備作業條件，必要時應使用防爆工具

6

檢查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物

7

檢查受限空間內可燃、有毒有害氣體含量

8

進入受限空間作業人員要攜帶具備聲光報警的氣體檢測報警儀

9

作業人員應清楚受限空間內部結構，了解工作環境風險和緊急疏塞通道

10

作業監護人應清楚出入受限空間作業人數、工具

11

作業監護措施：視頻監控（   ）消防器材（   ）救生繩（   ）氣防裝備（   ）

12

其他補充措施：

施工單位意見：

年   月   日

基層單位意見：

年   月   日

搶維修中心意見：

年   月   日

安全管理部意見：

年   月   日

安全總監意見：

                   年   月   日

完工驗收時間：

年   月   日